| 姓 名 | 身份证号 |
贴照片处 (近期免冠照片) |
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| 因何资格保送 | ||||||||||||||||
| 中学详细地址 | （邮编： ） | |||||||||||||||
| 家庭地址 | （邮编： ） | |||||||||||||||
| 性 别 | 民 族 | 出生年月 | ||||||||||||||
| 入团 (党)年月 | 身 高 | 体 重 | ||||||||||||||
| 联系电话 | 有何特长 | |||||||||||||||
| 家庭主要成员、工作单位、政治面貌 |
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| 专业志愿 | 第1志愿： | 第2志愿： | 是否服从专业调剂 | |||||||||||||
| 第3志愿： | 第4志愿: | □是 □否 | ||||||||||||||
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学 业 成 绩 |
科 目 | 政治 | 语文 | 数学 | 物理 | 化学 | 历史 | 地理 | 生物 | 英语 | 总分 |
年级名次 /年级总人数 |
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| 高一上学期 | ||||||||||||||||
| 高一下学期 | ||||||||||||||||
| 高二上学期 | ||||||||||||||||
| 高二下学期 | ||||||||||||||||
| 高三上学期 | ||||||||||||||||
| 毕业会考 | ||||||||||||||||
| 何时受过何级奖惩 |
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高中阶段何时任何职 | ||||||||||||||
| 班主任评价 |
签 章： 年 月 日 |
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| 中学推荐意见 |
盖 章 年 月 日 |
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| 招 生 人 员 考 核 意 见 |
考 核 人 签 名： 年 月 日 |
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| 校 招 生 办 意 见 |
盖 章 年 月 日 |
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说明：①本表必须如实填写，“学业成绩”栏各项目不能空缺。我校招收保送生学业成绩要求为所在中学应届毕业生综合排名前10%以内;②我校保送生只招收因数学、物理、化学、信息学、生物学学科竞赛获奖而取得国家教育部保送资格的学生，并请在本表后附寄获奖证书复印件;③“招生人员考核意见”与“校招生办意见”栏由大学招生老师和招生办填写，“招生人员考核意见”中须写明该生中学成绩及获奖情况是否属实、考核人对学生的评语等;④本表格复印有效，经中学盖章后请寄至：湖南省长沙市国防科学技术大学招生办公室(邮编：410073)
电话：0731-8457 2239 /// 135 7483 6881(高老师)。
